Trung Quốc: Người phụ nữ đóng bảo hiểm 4 năm, con mắc bệnh hiểm nghèo lại bị công ty bảo hiểm từ chối chi trả 1,4 tỷ đồng: “Bệnh con chị chưa đủ nặng”

Năm 2019, người phụ nữ họ Doãn ở Bắc Kinh (Trung Quốc) mua bảo hiểm bệnh hiểm nghèo cho con trai với phí 7.000 NDT/năm (26 triệu đồng), quyền lợi chi trả 400.000 NDT (1,4 tỷ đồng) cho hơn 160 loại bệnh. 

Sau 4 năm, con trai bà Doãn được chẩn đoán mắc động kinh. Tình trạng của cậu bé ngày càng nghiêm trọng. Do không xác định được vị trí tổn thương nên vẫn chưa thể tiến hành ca phẫu thuật, tạm thời phải tiếp tục điều trị bằng thuốc. Bệnh án từ Bệnh viện Nhi Bắc Kinh xác nhận con trai bà Doãn mắc động kinh khó chữa và ảnh hưởng đến trí tuệ.

Bà Doãn yêu cầu bảo hiểm chi trả bồi thường, dựa trên điều khoản "bệnh động kinh nặng cần phẫu thuật" trong hợp đồng. Tuy nhiên công ty bảo hiểm lại từ chối hồ sơ của bà Doãn với lý do con trai bà chưa thực hiện phẫu thuật thần kinh, cho thấy bệnh chưa đủ nặng để đáp ứng điều khoản hợp đồng. 

Người phụ trách pháp lý công ty bảo hiểm giải thích rằng khoảng 70% bệnh nhân động kinh có thể kiểm soát bệnh bằng thuốc và chỉ những trường hợp nghiêm trọng cần phẫu thuật mới được coi là "động kinh nặng" theo hợp đồng.

Bà Doãn phản đối, cho rằng “Tôi mua bảo hiểm bệnh hiểm nghèo, không phải bảo hiểm phẫu thuật”. Bà cho rằng điều khoản này không hợp lý, đặc biệt khi bệnh viện không thể phẫu thuật trong trường hợp của con trai mình. Người phụ nữ cáo buộc công ty bảo hiểm không giải thích rõ điều khoản này khi ký hợp đồng, dẫn đến việc khách hàng gặp bất lợi khi nhận tiền bồi thường.

Không tìm được tiếng nói chung, hai bên buộc phải ra tòa để giải quyết. Tháng 10/2023, Tòa án Nhân dân Quận Thông Châu, Bắc Kinh xét xử vụ kiện này. Tại toà án, bà Doãn cung cấp được thêm các bằng chứng từ bệnh viện cho thấy bệnh tình của con trai rất nghiêm trọng nhưng chưa thể phẫu thuật vì cần thêm thời gian theo dõi, chẩn đoán. 

Thẩm phán tại toà cũng đồng ý với yêu cầu bồi thường của bà Doãn. Qua hòa giải, công ty bảo hiểm đã đồng ý bồi thường 350.000 NDT (1,2 tỷ đồng) dựa trên hoàn cảnh thực tế và sau khi nhận được thêm tài liệu bệnh án. 

Thẩm phán cho rằng các công ty bảo hiểm không nên áp dụng cứng nhắc các điều khoản trong việc chi trả tiền cho khách hàng, cần cập nhật theo kịp tiến bộ y học vì hiện có nhiều phương pháp điều trị ít xâm lấn hiệu quả và an toàn hơn. Nếu tình trạng bệnh đáp ứng tiêu chí bồi thường như cần phẫu thuật nhưng không thực hiện do hạn chế y tế hoặc phía bệnh viện lựa chọn phương pháp khác, yêu cầu bồi thường vẫn có thể được xem xét.

Lực lượng chức năng Trung Quốc nhấn mạnh việc công ty bảo hiểm phải giải thích rõ ràng các điều khoản, đặc biệt là các tiêu chí chi trả để tránh hiểu lầm, đảm bảo quyền lợi cho người được bảo hiểm.