Mua bảo hiểm bệnh hiểm nghèo đến khi mắc ung thư phổi phải phẫu thuật, người phụ nữ bị từ chối: "Chị có bệnh từ trước, chúng tôi không bồi thường!"

Cô Trương (sinh năm 1990) được chẩn đoán có nốt mờ trong phổi. Sau đó, công ty nơi cô làm việc đã mua bảo hiểm bệnh hiểm nghèo tập thể cho nhân viên, tong đó cô Trương là người được bảo hiểm. Tuy nhiên, khi nốt mờ của cô Trương tiến triển thành ung thư, công ty bảo hiểm lại từ chối bồi thường.

Vào chiều ngày 18 tháng 11, Tòa án Tài chính Thượng Hải đã mở phiên tòa xét xử lưu động tại Trung tâm Dịch vụ Pháp lý Đường phố Từ Gia Hối, xem xét vụ tranh chấp hợp đồng bảo hiểm nhân thọ này.

Ngày 1 tháng 6 năm 2020, cô Trương nhập viện kiểm tra do phát hiện bóng mờ ở phổi. Hồ sơ bệnh án ghi nhận cô có nốt mờ kính ở thùy trên phổi phải và thùy dưới phổi phải, nhưng không phẫu thuật. Từ khi phát hiện nốt mờ lần đầu đến tháng 9 năm 2021, cô Trương đã tái khám bốn lần theo yêu cầu của bác sĩ. Kết quả chụp CT đều cho thấy khối u không tăng kích thước và bệnh viện khuyến nghị tái khám hàng năm.

Ngày 15 tháng 10 năm 2021, cô Trương vào làm việc tại một công ty nước ngoài và đã thông báo trung thực về tình trạng nốt mờ phổi của mình. Theo yêu cầu của công ty, cô đã đến bệnh viện tái khám và kết quả cho thấy nốt mờ không phát triển và không có dấu hiệu bất thường khác.

Từ năm 2021 đến năm 2023, công ty nước ngoài với tư cách là bên mua bảo hiểm đã liên tục mua bảo hiểm bệnh hiểm nghèo tập thể cho nhân viên. Công ty bảo hiểm là bên cung cấp bảo hiểm, cô Trương là người được bảo hiểm. Hợp đồng bảo hiểm quy định: Người được bảo hiểm mắc bệnh hiểm nghèo do bệnh đã mắc trước khi tham gia bảo hiểm và các biến chứng của nó sẽ không được bồi thường (gọi tắt là “điều khoản miễn trừ bệnh có từ trước”).

Ngày 24 tháng 11 năm 2022, cô Trương đi khám lại và kết quả CT chẩn đoán là: Khối u bán đặc ở thùy trên phổi phải, nghi ngờ khả năng bệnh lý u. Đến ngày 28 tháng 2 năm 2023, kết quả khám bệnh xác nhận cô Trương mắc ung thư ác tính thùy trên phổi phải (ung thư tuyến xâm lấn tối thiểu). Cô Trương sau đó đã nhập viện phẫu thuật.

Sau phẫu thuật, cô Trương đã yêu cầu công ty bảo hiểm bồi thường, nhưng bị từ chối với lý do bệnh hiểm nghèo lần này là do bệnh đã mắc trước khi tham gia bảo hiểm. Cô Trương đã khởi kiện ra tòa án cấp sơ thẩm, yêu cầu công ty bảo hiểm chi trả tiền bảo hiểm, tiền lãi do chậm thanh toán và phí luật sư. Tòa án cấp sơ thẩm đã chấp nhận yêu cầu chi trả tiền bảo hiểm, bác bỏ các yêu cầu còn lại. Trong phiên tòa phúc thẩm, công ty bảo hiểm kháng cáo, yêu cầu tòa án sửa án không phải chi trả tiền bảo hiểm. Cô Trương cũng kháng cáo, yêu cầu tòa án chấp nhận toàn bộ yêu cầu của mình.

Tại phiên tòa, hai bên tranh luận xoay quanh hai điểm chính: “Điều khoản miễn trừ bệnh có từ trước có phải là điều khoản mẫu và có hiệu lực hay không? Nốt mờ kính phổi có thuộc phạm vi bệnh có từ trước theo quy định của điều khoản này hay không?”.

Công ty bảo hiểm cho biết: "Chúng tôi cho rằng bên mua bảo hiểm khi ký hợp đồng bảo hiểm đã được kiểm tra phát hiện nốt mờ kính phổi. Theo điều khoản miễn trừ bệnh có từ trước trong hợp đồng bảo hiểm, chúng tôi có quyền từ chối bồi thường."

Phía cô Trương phản biện: "Tôi trong thời hạn bảo hiểm đã mắc ung thư phổi phải phẫu thuật, sự kiện bảo hiểm đã xảy ra, công ty bảo hiểm phải chi trả tiền bảo hiểm. Nốt mờ kính phổi không đồng nghĩa với bệnh tật, tôi trước khi tham gia bảo hiểm không có bệnh sẵn từ trước."

Sau khi kết thúc phiên tòa, căn cứ vào điều khoản miễn trừ bệnh có từ trước trong hợp đồng bảo hiểm và tình hình thực tế xảy ra sự kiện bảo hiểm của vụ án này, Hội đồng xét xử đã nghị án và quyết định công ty bảo hiểm phải chi trả tiền bảo hiểm cho cô Trương. Tòa án tuyên án bác bỏ kháng cáo, giữ nguyên bản án sơ thẩm.

Sau khi tuyên án, Thẩm phán Đồng Lôi (Tòa án Tài chính Thượng Hải, Phòng xét xử tổng hợp số 2) đã trực tiếp trao đổi với người dân tham dự phiên tòa và đại diện Sở Tư pháp về các vấn đề pháp lý liên quan đến vụ án.

Thẩm phán Đồng Lôi cho biết: "Nghĩa vụ thông báo trung thực được đặt ra với điều kiện là công ty bảo hiểm phải đưa ra câu hỏi. Đối với những vấn đề ảnh hưởng đến việc đánh giá rủi ro của công ty bảo hiểm, bên mua bảo hiểm phải thực hiện nghĩa vụ thông báo trung thực. Nếu bên mua bảo hiểm không thực hiện nghĩa vụ thông báo trung thực, cần xem xét toàn diện mức độ lỗi chủ quan của bên mua bảo hiểm và việc công ty bảo hiểm có thực hiện quyền đơn phương chấm dứt hợp đồng trong thời hạn luật định hay không để quyết định công ty bảo hiểm có thể từ chối bồi thường hay không."

"Khi ký kết hợp đồng, công ty bảo hiểm thường quy định đối với các bệnh hiểm nghèo do bệnh đã mắc trước khi tham gia bảo hiểm và các biến chứng của nó, công ty bảo hiểm sẽ không bồi thường, đây là điều khoản mẫu về bệnh có từ trước. Công ty bảo hiểm cần thực hiện nghĩa vụ khuyến cáo và giải thích rõ ràng, đồng thời định nghĩa ‘bệnh tật’ trong hợp đồng bảo hiểm, đồng thời phải chịu trách nhiệm chứng minh người được bảo hiểm đã mắc bệnh trước khi tham gia bảo hiểm hay chưa. Chỉ khi đáp ứng các điều kiện trên, điều khoản này mới được áp dụng." Thẩm phán Đồng Lôi nói thêm.

Trong trường hợp này, liệu nốt mờ phổi có đồng nghĩa với ung thư phổi hay không? Bác sĩ Thẩm Thịnh Bình (Khoa Ung bướu, Bệnh viện Phổi Thượng Hải) giải thích: "Câu trả lời là không. 80% - 90% nốt mờ phổi của chúng ta là lành tính, chỉ dựa vào hình ảnh học không thể khẳng định ngay là ung thư. Bác sĩ sẽ căn cứ vào kích thước, hình dạng, cấu trúc bên trong, tốc độ phát triển của khối u để đánh giá sơ bộ xác suất ác tính của u phổi. Tất nhiên, khi khám sức khỏe phát hiện nốt mờ kính phổi cũng không được chủ quan, cần tuân theo chỉ định của bác sĩ, định kỳ tái khám."

Theo Sohu