Lý do được hưởng bảo hiểm y tế 100% vẫn phải trả thêm tiền

Trước băn khoăn của nhiều người về việc được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) nhưng vẫn phải trả thêm tiền, ngày 3-11, Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết, mức hưởng này không đồng nghĩa quỹ BHYT thanh toán toàn bộ viện phí. Người bệnh vẫn có thể phải tự chi trả tiền thuốc, vật tư y tế hoặc một số dịch vụ ngoài phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

BHXH Việt Nam dẫn trường hợp một bệnh nhân vảy nến 35 tuổi phải trả khoảng 9 triệu đồng mỗi tháng trong tổng chi phí 18 triệu đồng tiền thuốc sinh học. Nguyên nhân là mức hưởng BHYT 100% chỉ áp dụng với các khoản chi phí thuộc phạm vi thanh toán của quỹ và đáp ứng đủ điều kiện theo quy định.

Theo Luật BHYT hiện hành, người tham gia được hưởng 80%, 95% hoặc 100% chi phí khám, chữa bệnh tùy nhóm đối tượng và điều kiện áp dụng. Tuy nhiên, tỷ lệ này chỉ tính trên các khoản thuộc phạm vi được BHYT thanh toán, không phải toàn bộ số tiền ghi trên hóa đơn khám chữa bệnh.

Chẳng hạn, thuốc ngoài danh mục được hưởng có thể phải tự thanh toán; thuốc thuộc danh mục nhưng có tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán riêng cũng chưa chắc được quỹ chi trả toàn bộ. Tương tự, người chọn dịch vụ theo yêu cầu phải trả phần chênh lệch giữa giá dịch vụ và mức quỹ BHYT thanh toán.

Theo Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm công khai, thông báo các khoản chi phí dịch vụ theo yêu cầu để người bệnh biết trước khi lựa chọn.

Vì vậy cơ quan BHXH khuyến nghị khi phải trả thêm tiền, người bệnh nên đề nghị cơ sở y tế giải thích rõ khoản nào thuộc phạm vi BHYT thanh toán, khoản nào phải tự chi trả và căn cứ áp dụng.

BHXH Việt Nam cho biết, hiện danh mục thuốc BHYT hiện bao gồm nhiều nhóm thuốc hóa dược, sinh phẩm và thuốc điều trị các bệnh khác nhau. Tuy nhiên, việc thanh toán còn phụ thuộc vào danh mục, chỉ định chuyên môn và các điều kiện cụ thể. Hiện Bộ Y tế đang rà soát, sửa đổi, bổ sung, cập nhật danh mục thuốc BHYT nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh.