Từ 1/7, trường hợp nào tự đi khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng 100% bảo hiểm y tế?

Từ 2025, người lao động khám chữa bệnh trái tuyến được BHYT thanh toán chi phí với mức hưởng bao nhiêu?

Căn cứ theo khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định, người tham gia BHYT khám chữa bệnh trái tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng BHYT quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 như sau:

Thanh toán 100% của mức hưởng

Cụ thể, một số trường hợp tự đi khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng 100% mức hưởng. (Trong đó, mức hưởng là 100%, 95% hoặc 80% chi phí khám chữa bệnh tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia. 100% mức hưởng không đồng nghĩa với 100% mức chi phí):

- Khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

- Đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

- Khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

- Khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

- Khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.

- Khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

Thanh toán từ 50% đến 100% của mức hưởng

Khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.

Thanh toán 50% của mức hưởng

Khi khám chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định.

Thanh toán 40% của mức hưởng

Khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm a, b, đ khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.

Như vậy, khi người tham gia BHYT khám chữa bệnh BHYT trái tuyến (tự đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 21 và 22 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) thì sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo nhiều mức hưởng khác nhau tùy theo trường hợp dựa trên tỷ lệ phần trăm của mức hưởng BHYT quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.

*Thời điểm áp dụng mức hưởng mới

Theo quy định tại khoản 3 Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định, mức hưởng BHYT được quy định tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 sẽ có hiệu lực từ ngày 01/01/2025 cho các trường hợp sau đây:

- Đối tượng quy định tại khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 mà đối tượng này đã được quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi, bổ sung theo Luật thuế thu nhập doanh nghiệp sửa đổi 2013, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, Luật phí và lệ phí 2015, Luật sửa đổi, bổ sung một số Điều của 37 Luật có liên quan đến quy hoạch 2018, Luật cư trú 2020 và Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở 2023

- Đối tượng quy định tại khoản (1) khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh trước ngày 01/01/2025 và kết thúc đợt điều trị từ ngày 01/01/2025.

Đối với toàn bộ đối tượng còn lại sẽ được hưởng mức hưởng BHYT trên từ ngày 01/7/2025. (khoản 1 Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024).

Dưới 351.000 đồng/lần khám, người bệnh không cần chi trả

Luật BHYT sửa đổi còn quy định rõ những trường hợp đặc biệt mà người dân sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí, bao gồm:

- Chi phí khám chữa bệnh một lần thấp hơn mức Chính phủ quy định.

Theo đó, mức chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh được hưởng 100% BHYT là mức thấp hơn 15% mức lương cơ sở (Mức lương cơ sở từ hiện hành là 2.340.000 đồng).

Do đó, người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 351.000 đồng.

- Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế thuộc cấp ban đầu gồm: Trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y.

Trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do bộ trưởng Bộ Quốc phòng, bộ trưởng Bộ Công an quy định. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.

- Người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và số tiền cùng chi trả khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở.

- Khám chữa bệnh cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào.