Chi 1,4 tỷ đồng mua bảo hiểm, 6 tháng sau mắc ung thư người phụ nữ lại bị từ chối bồi thường: Công ty bảo hiểm khẳng định "đã làm đúng luật"

Mua bảo hiểm ung thư nhưng bị từ chối bồi thường

Tháng 3/2018, cô Vương ở Hàng Châu, Trung Quốc mua ký hợp động bảo hiểm sức khỏe dành cho phụ nữ. Hợp đồng có giá trị bảo hiểm gồm: 200.000 nhân dân tệ (NDT) cho trường hợp tử vong do tai nạn, 100.000 NDT cho bệnh ung thư vú, 80.000 NDT cho các bệnh ung thư phụ khoa khác và trợ cấp nằm viện 100 NDT/ngày cho các khối u ác tính liên quan tới sức khỏe sinh sản. Giá trị hợp đồng bảo hiểm là 380.000 NDT (khoảng 1,4 tỷ đồng) cho thời hạn 1 năm. Cô Vương, vừa là người mua bảo hiểm vừa là người được bảo hiểm, đã thanh toán phí qua WeChat và được đại lý xác nhận hợp đồng có hiệu lực.

Chỉ 6 tháng sau, vào tháng 9/2018, cô Vương được chẩn đoán mắc ung thư biểu mô tuyến vú tại chỗ. Bệnh viện khuyến nghị phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vú phải. Cô Vương đã trải qua ca mổ vào tháng 10/2018, với tổng cộng 20 ngày nằm viện. Tuy nhiên, khi nộp đơn yêu cầu bồi thường, cô nhận được thông báo từ chối từ công ty bảo hiểm vào ngày 2/11/2018. Lý do: ung thư biểu mô tại chỗ không thuộc phạm vi chi trả của hợp đồng.

Cô Vương chia sẻ: “Ca phẫu thuật không chỉ gây đau đớn về thể chất mà còn để lại tổn thương tinh thần lớn. Việc công ty bảo hiểm từ chối chi trả khiến tôi rơi vào tình cảnh khó khăn hơn.”

Không chấp nhận quyết định từ chối bồi thường, cô Vương đưa vụ việc ra Tòa án Tây Hồ vào tháng 2/2019. Cô lập luận rằng hợp đồng bảo hiểm có điều khoản loại trừ “ung thư biểu mô tại chỗ”, nhưng cô không nhận được bất kỳ tài liệu nào liên quan đến điều khoản này, cũng không được đại lý giải thích rõ ràng.

Toàn bộ quy trình mua bảo hiểm được thực hiện trực tuyến, và công ty bảo hiểm không thông báo hay làm rõ trách nhiệm miễn trừ. Cô cho rằng điều khoản này là không hợp lệ, đồng thời nhấn mạnh rằng “ung thư vú” là một trong những bảo đảm chính của hợp đồng, nhưng sự khác biệt giữa “ung thư vú” và “ung thư biểu mô tại chỗ” không được giải thích rõ ràng cho người mua. Người phụ nữ này cũng cung cấp toàn bộ đoạn hội thoại tư vấn của đại lý bảo hiểm để tòa án xác minh.

Phía công ty bảo hiểm phản bác rằng ung thư biểu mô tại chỗ không được xem là ung thư thực sự, và điều khoản miễn trừ đã được nêu rõ trong hợp đồng. Tuy nhiên, tòa án phán quyết rằng công ty bảo hiểm đã không giải thích rõ ràng về khái niệm “ung thư biểu mô tại chỗ” cũng như sự khác biệt giữa loại bệnh này và các loại ung thư được bảo hiểm. Điều khoản miễn trừ này được xem là không hợp lệ vì làm giảm quyền lợi chính đáng của người được bảo hiểm.

Sau hai phiên tòa tại Tòa án Tây Hồ và Tòa án cấp dưới Hàng Châu, công ty bảo hiểm bị yêu cầu chi trả 100.000 NDT tiền bảo hiểm ung thư vú, trợ cấp nằm viện tương ứng, cùng khoản lãi suất tương ứng.

Bài học: Hiểu rõ điều khoản miễn trừ trước khi ký hợp đồng

Vụ việc của cô Vương là lời cảnh báo cho người tiêu dùng khi mua bảo hiểm. Hợp đồng bảo hiểm thường chứa các “điều khoản miễn trừ” – những trường hợp mà công ty bảo hiểm không chịu trách nhiệm chi trả. Tuy nhiên, không phải người mua nào cũng được giải thích rõ ràng về các điều khoản này.

Để tránh rủi ro, người mua bảo hiểm cần:

- Tìm hiểu kỹ phạm vi bảo hiểm và các điều khoản miễn trừ: Xác định rõ những trường hợp nào được chi trả và những trường hợp nào bị loại trừ.

- Yêu cầu giải thích chi tiết từ đại lý hoặc công ty bảo hiểm: Đảm bảo hiểu rõ ý nghĩa và hậu quả pháp lý của các điều khoản.

- Đọc kỹ hợp đồng trước khi ký: Đặc biệt chú ý đến các điều khoản liên quan đến quyền lợi và trách nhiệm của cả hai bên.

Các công ty bảo hiểm cũng cần minh bạch hơn trong việc cung cấp thông tin, tránh những tranh chấp không đáng có. Việc giải thích rõ ràng các điều khoản miễn trừ không chỉ bảo vệ quyền lợi của khách hàng mà còn giúp xây dựng lòng tin vào ngành bảo hiểm.

Vụ kiện của cô Vương là một minh chứng rằng hiểu biết đầy đủ về hợp đồng bảo hiểm không chỉ giúp bảo vệ quyền lợi mà còn giảm thiểu những rủi ro tài chính khi đối mặt với bệnh tật.

Theo Baidu