"Câu giờ - chờ vắc xin": Nhóm nghiên cứu thuộc ĐH Sydney đề xuất 6 giải pháp giúp TP.HCM vững vàng vượt qua đợt dịch 4

Các nội dung chính

Nhận định về tình hình đợt dịch 4 tại TP.HCM và nguy cơ:

1. Là tỉnh có số ca mắc tích lũy cao thứ 2 cả nước. Dịch bệnh đã lan rộng trong cộng đồng chứ không tập trung tại một vài điểm nóng. Nhiều chuỗi lây nhiễm phức tạp và lan nhanh.

2. Chủng vi rút lây lan nhanh hơn, độc lực cao hơn; hiệu quả bảo vệ với chủng này sau 1 liều vắc xin thấp hơn.

3. Dịch có nhiều khả năng sẽ tiếp tục gia tăng và kéo dài. Kể cả khi nỗ lực nhất thì phải hết tháng 8/2021, dịch mới được kiểm soát.

4. Nếu việc thực hiện chỉ thị 10 diễn ra không nghiêm túc và hiệu quả, khi số ca nhiễm tăng lên mức 10.000, hệ thống y tế sẽ không đủ năng lực điều trị bệnh nhân và quản lý cách ly.

5. COVID-19 có thể để lại hậu quả lâu dài trên bệnh nhân.

Đề xuất 6 giải pháp bổ sung để giúp TP.HCM có thể "Câu giờ - chờ vắc xin", và vững vàng vượt qua đợt dịch thứ 4.

1. Ban chỉ đạo tổ chức họp báo công bố thông tin hàng ngày hoặc mỗi 2 ngày.

2. Giảm mật độ người, giữ khoảng cách giữa người với người.

3. Hỗ trợ trực tiếp tiền hoặc nhu yếu phẩm cho người nghèo, cận nghèo, mất việc, phá sản.

4. Mở rộng nhanh xét nghiệm bằng cách cho tự xét nghiệm tại nhà (tối thiểu là hàng tuần) miễn phí toàn dân, dùng kit có độ nhạy cao; song song với chiến lược xét nghiệm hiện nay.

5. Tiêm vaccine cuốn chiếu, phủ từng vùng, ưu tiên người cao tuổi và nơi có mật độ cao.

6. Áp dụng các biện pháp tăng thông khí. Ưu tiên các hoạt động tại nơi thông thoáng, ngoài trời hoặc có máy lọc màng Hepa, đèn UV treo trần, dừng các hoạt động tập trung trong phòng kín.

Nhận định về đợt dịch COVID-19 thứ 4 tại TP.HCM và nguy cơ (đến 25/6/2021)

TP.HCM là tỉnh có số ca mắc tích lũy cao thứ 2 cả nước

Từ 18/5/2021 đến 26/6/2021, TP.HCM đã trải qua 4 tuần giãn cách xã hội nhưng số ca phát hiện hàng ngày càng tăng cao với tổng số 3.084 ca được phát hiện (Biểu đồ 1 và 2). Dịch lan rộng, nhanh và nhiều hơn các đợt dịch trước. (1)

Biểu đồ 1. Số ca mắc mới hàng ngày tại TP.HCM

Biểu đồ 2. Số ca lũy tích tại TP.HCM

Nhiều chuỗi lây nhiễm phức tạp và lan nhanh

Chuỗi lây nhiễm đầu tiên có liên quan tới điểm nhóm truyền giáo phục hưng. Quá trình truy vết và sàng lọc cộng đồng đã phát hiện các chuỗi lây nhiễm mới, phức tạp hơn như chuỗi ca bệnh tại các chợ đầu mối (Hóc Môn, Bình Điền, Sơn Kỳ...), tại các công ty, khu công nghiệp (KCN Tân Phú Trung, CTCP Trung Sơn…).

Sau khi truy vết, các chuỗi lây nhiễm từ Hồ Chí Minh còn lan sang một số tỉnh/thành khác: Long An, Tiền Giang, Bình Dương (từ nguồn lây điểm nhóm truyền giáo phục hưng).

Các chuỗi lây nhiễm chính được thể hiện trong biểu đồ 3. Khoảng 7,5% số ca chưa được cập nhật thông tin dịch tễ để phân loại chuỗi lây, đây là dấu hiệu cho thấy, dịch vẫn đang diễn biến phức tạp ngoài cộng đồng, và có thể tiềm ẩn những chuỗi lây nhiễm khác, chưa được phát hiện ra.

Biểu đồ 3. Top 10 chùm lây nhiễm chính tại TP. Hồ Chí Minh

Nguy hiểm hơn, dịch bệnh còn âm thầm lây lan trong các bệnh viện, khiến các cơ sở khám chữa bệnh phải phong tỏa, ngừng tiếp nhận bệnh nhân như BV Nhiệt đới TP.HCM (56 ca), BV Quận Tân Phú (6 ca)... và hiện tại vẫn tiếp tục có các ca F0 được phát hiện qua sàng lọc ở các BV khác nhau trên toàn TP.

Dịch bệnh đã lan rộng trong cộng đồng chứ không tập trung tại một vài điểm nóng

Bản chất của dịch bệnh là đã lây lan rộng trong cộng đồng, mặc dù các biện pháp giãn cách đã được thực hiện, các ca đã nhiễm sẵn có trong cộng đồng vẫn sẽ lần lượt được phát hiện. Điều này càng được khẳng định khi số ca mắc mới là trẻ em trong cộng đồng được phát hiện từ sớm, có xu hướng tăng theo xu hướng ca mắc mới của người lớn (Biểu đồ 1).

Số ca mắc chủ yếu tập trung trong nhóm người lao động, từ 20-50 tuổi (biểu đồ 4). Đây là nhóm di chuyển, tiếp xúc nhiều, làm tốc độ và mức độ lây nhiễm diễn ra nhanh và nhiều hơn. Đặc điểm này cũng có nghĩa là các trường hợp tiếp xúc gần (F1) và các trường hợp tiếp xúc với người tiếp xúc gần (F2) cũng nhiều hơn và cũng có tỷ lệ thuộc nhóm tuổi lao động cao hơn.

Với chiến lược kiểm soát dịch như hiện tại, khi F1 phải được cách ly tập trung và F2 phải được cách ly tại nhà, số lượng người cần cách ly quá lớn, đưa đến gánh nặng về phục vụ và giám sát của không chỉ ngành y tế mà còn cách lực lượng xã hội khác.

Ngoài ra, một số lượng lớn người trong tuổi lao động phải bị cách ly cũng ảnh hưởng đến việc thực hiện các nhiệm vụ phát triển kinh tế của TP.

Biểu đồ 4. Phân bố tuổi của các ca mắc Covid 19 tại TP. Hồ Chí Minh

Với nhận định về sự lây lan đã rộng trong cộng đồng, việc phát hiện các chuỗi lây nhiễm đầu tiên thực ra là sự phát hiện ngẫu nhiên, và không phải là các ca/chuỗi ca chỉ điểm cho đợt dịch này. Nói cách khác, việc cố gắng đi tìm các ca/chuỗi ca chỉ điểm là không khả thi, và không thực sự còn nhiều ý nghĩa thực tế trong việc kiểm soát dịch bệnh ở thời điểm hiện tại.

Về xét nghiệm, với năng lực hiện tại và thực tế hoạt động xét nghiệm thời gian qua là đã hết công suất, số lượng 25.000 mẫu đơn (tương ứng với khoảng 500.000 mẫu từ mẫu gộp) là còn hạn chế so với dân số TP, thì số lượng ca phát hiện có thể chưa phải là số ca thực tế lưu hành trong cộng đồng. Nói cách khác, số ca trong cộng đồng chưa được phát hiện còn rất nhiều, nếu không có chiến lược tầm soát thì sẽ bỏ lọt các ca này, làm dịch sẽ tiếp tục lan rộng hơn.

Chủng vi rút lây lan nhanh chóng hơn, độc lực cao hơn, và hiệu quả bảo vệ với chủng này sau 1 liều vắc xin (AstraZeneca?) thấp hơn

Theo các kết quả giải trình tự gen tới nay, chủng vi rút lưu hành phổ biến nhất trong đợt dịch 4 tại Việt Nam là chủng Delta (Ấn Độ/B.1.617.2), sau đó là chủng Alpha (Anh/B.1.1.7).

So với các chủng khác đã được ghi nhận trước đây, chủng Delta không chỉ dễ lây hơn mà còn dễ gây bệnh nặng hơn (2). Các triệu chứng bệnh cũng khác so với chủng trước. Triệu chứng thường gặp là nhức đầu, đau họng, sổ mũi, sốt; các triệu chứng trước đây thường gặp như ho, mất vị giác nay đã ít phổ biến. Nguy cơ nhập viện do bệnh nặng khi nhiễm chủng Delta là gấp đôi so với Alpha (3).

Theo báo cáo giám sát của Anh, tỷ suất tấn công thứ phát của chủng Delta (màu tím) cao hơn 50% (khoảng tin cậy 95%: 40%-70%) so với chủng Alpha (B.1.1.7), và khoảng 90% so với chủng ban đầu, tức là dễ lây hơn (4).

Hơn nữa, chủng Delta dễ lây trong hộ gia đình hơn rất nhiều so với chủng Alpha (tỉ số chênh 1.64 ) (5). Trong số các ca tái nhiễm ở Anh gần đây thì số ca nhiễm Delta khá cao (Biểu đồ 5).

Biểu đồ 5. Tổng số ca nhiễm của các chủng cần quan tâm kể từ lần lấy mẫu của ca thứ năm của chủng

Ngoài ra, hiệu quả vaccine thấp khi tiêm 1 mũi (chỉ đạt 33%), nhưng vẫn đạt 80% sau tiêm mũi 2 (Hình 4) (4). Vì thế, không thể dùng chiến lược tăng nhanh độ bao phủ 1 mũi vì hiệu quả bảo vệ quá thấp.

Dịch có nhiều khả năng sẽ tiếp tục tăng và kéo dài. Hiện nay năng lực cách ly đã quá tải. Nếu số ca nhiễm tăng lên mức 10.000, hệ thống y tế sẽ không đủ năng lực điều trị.

Dựa trên các số liệu được công bố hiện nay, theo kết quả dự báo của chúng tôi thực hiện vào 24/6/2021 cho thấy nếu thực hiện nghiêm túc Chỉ thị 10 của TP, cả đợt dịch lần 4 sẽ có khoảng 9.000 ca. Đỉnh dịch dự kiến trong tuần 2-3 tháng 6/2021. Các số ca nhiễm phát hiện rất cao trong vài ngày qua là cộng dồn từ những ngày trước. Dịch sẽ kết thúc vào khoảng cuối tháng 8/2021 (6).

Tuy nhiên, nếu việc triển khai Chỉ thị 10 của TP không hiệu quả, số ca bệnh sẽ tăng lên nhanh chóng và vượt ngưỡng năng lực của hệ thống. Với kịch bản này, hệ thống y tế sẽ có thể đáp ứng được nhu cầu điều trị, nếu được bổ sung thêm một số hệ thống Ecmo (bảng 1). Tuy nhiên, năng lực cách ly F1 hiện đã không đáp ứng được yêu cầu phòng chống dịch.

Khi việc triển khai Chỉ thị 10 của TP không hiệu quả, khi số bệnh nhân tăng lên 10.000 hoặc hơn nữa, thành phố sẽ không có đủ năng lực chăm sóc y tế (so với sự chuẩn bị hiện nay). Lúc này, tử lệ tử vong sẽ tăng nhanh.

Hơn thế nữa, khi số bệnh nhân vượt quá 10.000, số F1 sẽ vượt quá 20 x 10.000 x 21 ngày = 4.200.000 người-ngày và số F2 sẽ vượt quá 4.200.000 x 21 ngày = 88tr người-ngày. Con số này hoàn toàn vượt xa khả năng truy vết và cách ly của hệ thống hiện tại. Vì vậy, cần chuẩn bị và xây dựng kế hoạch chăm sóc, điều trị tại cộng đồng cho kịch bản xấu.

Bảng 1: Dự báo số lượng bệnh nhân so với năng lực của hệ điều trị

Có tới 200 triệu chứng/hội chứng hậu COVID và tương lai sẽ cần xây dựng 1 chương trình y tế riêng cho vấn đề này. COVID19 gây những hậu quả lâu dài do các tổn thương tim phổi và dẫn tới giảm sức lao động và chất lượng sống, gây ra hậu quả lâu dài (7).

Một số nghiên cứu tại một số nước châu Âu và Mỹ cho thấy bệnh nhân COVID-19 vẫn có thể tiếp tục có các triệu chứng sau 60 ngày kể từ khi có triệu chứng đầu tiên. Các tổn thương này bao gồm:

- Tổn thương phế nang, nhu mô phổi và đường thở. Chức năng thông khí của phổi kém.

- Tổn thương tim, trong đó có viêm cơ tim mạn tính tự miễn.

- Một số trường hợp gây tổn thương và dị dạng phình mạch vành kiểu KAWASAKI cũng được phát hiện ở trẻ nhỏ.

- Các triệu chứng thần kinh phổ biến: đau đầu, giảm cảm giác (thị giác, nghe, nếm, ngửi, xúc giác bàn tay), di chuyển khó khăn, rùng mình, giảm trí nhớ, giảm nhận thức.

Đề xuất các biện pháp phòng chống dịch

Biện pháp 1: Cách ly tại nhà chặt chẽ có giám sát

Vấn đề: Khi số ca F0 tăng nhanh, việc cách ly tập trung các F1 và quản lý cách ly với F2 là rất lớn, có thể vượt quá năng lực của đội ngũ phòng chống dịch. Điều đó có thể dẫn tới việc lây nhiễm trong khu cách ly, hoặc từ khu cách ly ra cộng đồng kể cả khi người được cách ly đã hoàn thành đủ thời gian cách ly.

Giải pháp: Khi các khu cách ly tập trung bị quá tải, cần áp dụng biện pháp cách ly tại nhà có giám sát chặt chẽ dựa vào cộng đồng.

Điều kiện áp dụng

- Người được cách ly tại nhà và gia đình đồng ý, cam kết tuân thủ các quy định về cách ly tại nhà

- Người được cách ly tại nhà và gia đình được hướng dẫn cách thực hiện cách ly tại nhà an toàn

- Người được cách ly tại nhà và gia đình có cơ sở vật chất phù hợp cho việc cách ly (có phòng khép kín và không chung với gia đình khác, có ít nhất 1 phòng/ 1 người phòng, nhà vệ sinh riêng, thông thoáng khí, đủ đồ dùng để đảm bảo vệ sinh và phòng chống dịch)

- Có người chăm sóc, hỗ trợ nếu người cách ly là trẻ em, người khuyết tật, người cần được hỗ trợ

- Được tổ dân phố cam kết giám sát và hỗ trợ việc mua sắm nhu yếu phẩm.

Hướng dẫn cách ly tại nhà: Thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế (8).

Nguyên tắc:

Không để người được cách ly và gia đình của họ tiếp xúc trực tiếp với người khác trong phạm vi dưới 2m.

Đảm bảo việc cung cấp nhu yếu phẩm tối thiểu, thuốc và các dịch vụ chăm sóc y tế cần thiết cho gia đình người được cách ly.

Đảm bảo việc báo cáo kịp thời các khó khăn gặp phải và các vi phạm.

Áp dụng một trong các biện pháp giám sát sau:

Trang bị vòng giám sát bằng GPS hoặc bluetooth đối với người được cách ly. Vòng giám sát này được yêu cầu đeo 24/24, có chốt để tránh việc tháo bỏ. Khi người được cách ly cố gắng tháo bỏ, sẽ có thông báo được gửi về trung tâm giám sát.

+ Với vòng giám sát bằng GPS, vòng hoạt động như một đồng hồ thông minh thông thường

+ Với vòng giám sát bằng bluetooth, sẽ có một cục phát bluetooth được cắm trong phòng hoạt động như một thiết bị giám sát khoảng cách. Khi vòng tay ra ngoài khoảng cách đó, cục phát sẽ phát đi tín hiệu cảnh bảo

Những vòng tay giám sát này có thể được tái sử dụng nhiều lần, có hiệu quả cao về mặt kinh tế trong khi giám sát chặt chẽ hơn rất nhiều với các đối tượng cách ly tại nhà.

Tổ COVID cộng đồng cử người kiểm soát ngẫu nhiên và định kỳ tại cửa ra vào của hộ gia đình.

Rủi ro:

Người được cách ly và cán bộ giám sát không thực hiện đúng hướng dẫn. Cán bộ giám sát không phát hiện kịp thời vi phạm. Điều này có thể dẫn tới lây lan trong cộng đồng.

Biện pháp hạn chế rủi ro:

Có ít nhất 2 tầng giám sát và lập đường hotline báo cáo song song cho tuyến xã phường và CDC tỉnh để phát hiện và xử lý vấn đề kịp thời. Kiểm tra giám sát ngẫu nhiên và định kỳ.

Biện pháp 2: Tổ chức triển khai tiêm chủng nhanh và an toàn, theo nhóm ưu tiên và cuốn chiếu từng khu vực địa lý

Vấn đề: Qua đợt dịch đang bùng phát tại Việt Nam trong thời gian vừa qua, cùng với sự thành công của các quốc gia thực hiện chiến dịch tiêm chủng thần tốc, chúng ta càng thấy được tầm quan trọng của vaccine trong việc khống chế đại dịch COVID-19.

Nói cách khác, vắc xin là giải pháp tiên quyết để thoát khỏi đại dịch, trở về trạng thái bình thường và mở cửa biên giới với thế giới. Một chiến dịch tiêm chủng thành công là một chiến dịch tiêm rộng, nhanh, an toàn và mang lại hiệu quả bảo vệ cao. Tuy nhiên tốc độ bao phủ vắc xin hiện nay vẫn còn chậm so với kế hoạch.

Giải pháp:

Ưu tiên tiêm vắc xin theo thứ tự

+ Cán bộ y tế, cán bộ chống dịch (để bảo vệ đội ngũ phòng chống dịch)

+ Người có nguy cơ bị bệnh nặng và tử vong (để giảm gánh nặng cho bệnh viện)

+ Cuốn chiếu từng khu vực địa lý (có thể theo mật độ dân) để tạo vòng đai an toàn cho từng khu vực (để không cho dịch lan rộng hơn)

Tổ chức tiêm chủng: Dựa trên kinh nghiệm thực tế của các cán bộ đã tham gia và tổ chức tiêm chủng, chúng tôi đề xuất tổ chức như sau:

Mỗi nhóm tiêm chủng có 2 bác sĩ sàng lọc, 2 Y tá tiêm và 1 Y tá theo dõi những người được tiêm. Mỗi nhóm này có thể tiêm được cho 300 người/ngày.

Mỗi điểm tiêm chủng có 10 nhóm, tập hợp tại 1 địa điểm rộng và thoáng khí, được hỗ trợ bởi 5-10 cán bộ hậu cần và 1 đội Hồi sức/Cấp cứu gồm 1 bác sĩ + 1 Y tá.

Mỗi 5 điểm được sắp xếp cách nhau không quá 3km được bố trí 1 xe cấp cứu với 1 nhóm hồi sức trực sẵn. Nếu cần chuyển viện thì xe sẽ tới. Như vậy vừa tăng được tốc độ tiêm vừa giúp được việc tiêm trở nên an toàn hơn.

Số lượng cán bộ và tốc độ tiêm

Nếu công tác tổ chức tốt, một điểm tiêm chủng cần 60 cán bộ (21 bác sĩ, 31 y tá, 8 nhân viên hậu cần) cho 10 nhóm, có thể tiêm cho 3.000 người/ngày (10 nhóm x 300 người).

Căn cứ vào số lượng cán bộ y tế tại TP.HCM (32.500 vào năm 2018), giả định 10% tham gia hoạt động tiêm chủng, vậy có thể lập 60 điểm tiêm chủng (32.500 x 10%/52) và thành phố sẽ tiêm được cho 180.000 người/ngày (60 x 3.000).

Với khả năng lây nhiễm của chủng mới Delta, cần ít nhất 85% dân số hoàn thành 2 mũi để đạt được miễn dịch cộng đồng. Để tiêm chủng đầy đủ cho bộ phận dân số này, sẽ cần ít nhất 125 ngày nếu công tác tổ chức tốt, người dân hợp tác và không bị thiếu hụt vắc xin. Tuy nhiên thời gian để chuẩn bị cho chiến dịch tiêm chủng cần được tính toán kỹ lưỡng.

Một số điểm có thể giúp tối ưu quy trình tiêm chủng hiện nay:

Trong lúc chưa có hệ thống số hoạt động hiệu quả, in trước thông tin về thuốc, về cách tiêm, về tác dụng phụ gửi người dân để họ được tiếp cận đầy đủ thông tin trước khi đến phòng tiêm, điều này làm rút ngắn thời gian khám sàng lọc của bác sĩ trước tiêm.

- Hẹn giờ tiêm chủng để giảm mật độ người tập trung cùng 1 thời điểm.

- Lắp hệ thống TV phát thông tin mà người dân cần biết trước, trong và sau khi tiêm chủng.

- Treo bảng hướng dẫn các bước thực hiện và vị trí các bàn tiêm.

- Thiết kế và phát các bảng hiệu nhận biết phản vệ tại các bàn tiêm chủng.

- Đánh dấu vị trí đặt ghế ngồi để đảm bảo khoảng cách 2m giữa người với người.

- Xây dựng tài liệu và chương trình tập huấn online về tư vấn, sàng lọc, quy trình tiêm chủng và phát hiện, xử trí các phản ứng nặng do tiêm chủng.

- Kết hợp 2 loại vắc xin để tạo sự linh hoạt cho kế hoạch tiêm chủng khi có tình trạng khan hiếm vắc xin. Cần theo dõi kết quả thử nghiệm kết hợp AZ+Pfizer, AZ+Sputnik để điều chỉnh kế hoạch tiêm chủng kịp thời. Tham khảo số liệu trên thế giới tại đây (9).

- Số hóa hệ thống đăng ký, khai báo và theo dõi tiêm chủng: Hiện nay hệ thống Sổ sức khỏe điện tử chưa hoạt động hiệu quả và còn tồn tại nhiều sai sót. Cần sửa đổi để đáp ứng yêu cầu:

- Kết nối với hệ thống sẵn có của chương trình TCMR quốc gia phục vụ công tác giám sát, truy xuất dữ liệu, báo cáo và thiết lập hệ thống hộ chiếu vắc xin.

- Kiểm định được được độ chính xác của thông tin đăng ký tiêm chủng

- Kết nối thông tin giữa bộ phận đăng ký tiêm, hẹn lịch, với bộ phận tiêm chủng, giám sát sau tiêm và kiểm kê, báo cáo.

Rủi ro:

Nhân viên tiêm chủng bị mắc COVID hàng loạt.

Lượng vắc xin về không kịp theo kế hoạch tiêm chủng.

Điều phối, tổ chức tiêm chủng không tốt dẫn tới điểm tiêm quá đông hoặc quá vắng.

Không xử trí kịp tác dụng phụ ở điểm tiêm cộng đồng.

Biện pháp hạn chế rủi ro:

Lên kế hoạch dự phòng nhân sự.

Tiêm cuốn chiếu để tạo miễn dịch từng khu vực.

Giám sát hỗ trợ công tác tổ chức và điều phối. Mời các doanh nghiệp có kinh nghiệm tổ chức tham gia hỗ trợ.

Tổ chức các đội hỗ trợ hồi sức cấp cứu di động.

Biện pháp 3: Tăng tốc độ xét nghiệm

Vấn đề: Hiện nay, số lượng F1, F2 quá lớn dẫn tới việc lấy mẫu và xét nghiệm không kịp thời. Trong quá trình chờ kết quả xét nghiệm, F1, F2 có thể chủ quan, vẫn tiếp xúc với người khác.

Ngoài ra, một số người dân trong cộng đồng có thể nghi ngờ rằng họ nhiễm SARS-CoV 2 nhưng vì lo sợ nên không đi khám và xét nghiệm sớm tại cơ sở y tế, nên có thể trở thành nguồn lây tiềm tàng trong cộng đồng.

Thời gian qua, đã có những biện pháp tăng cường năng lực xét nghiệm như xét nghiệm 5 mẫu gộp hoặc áp dụng phương pháp xét nghiệm gộp quy mô lớn nhưng vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu xét nghiệm gấp gáp. Vì vậy việc mở rộng hơn nữa để tăng tốc xét nghiệm là cần thiết.

Giải pháp:

Với xét nghiệm RT-PCR:

- Cho phép và hướng dẫn lấy mẫu tại nhà (video) (10) và gửi mẫu tới phòng xét nghiệm RT-PCR để xét nghiệm và trả kết quả qua tin nhắn.

- Thiết lập các điểm lấy mẫu và xét nghiệm tại nơi công cộng.

- Mua bổ sung máy RT-PCR cho thành phố và lập kế hoạch chặt chẽ để đảm bảo chuỗi cung ứng sinh phẩm và testkit.

- Tập huấn và tăng cường số lượng nhân viên xét nghiệm với sự hỗ trợ và giám sát từ xa của các phòng lab có kinh nghiệm.

- Chia 3 ca/ngày làm việc để đảm bảo sử dụng tối đa công suất máy.

- Kêu gọi sự ủng hộ của khối tư nhân trong việc cung cấp trang thiết bị, sinh phẩm, nhân lực

- Với xét nghiệm kháng nguyên (danh sách các kit xét nghiệm đề xuất ở phần dưới):

- Không thực hiện với người nghi nhiễm hoặc người có tiền sử dịch tễ.

- Sử dụng xét nghiệm kháng nguyên để sàng lọc tại cộng đồng. Nếu kết quả xét nghiệm dương tính: hướng dẫn cách ly và lấy mẫu xét nghiệm RT-PCR. Nếu kết quả âm tính, lấy mẫu xét nghiệm gộp RT-PCR.

- Cho phép và hướng dẫn người dân tự lấy mẫu và xét nghiệm tại nhà.

- Sàng lọc và xét nghiệm tại nhà thuốc là nơi đầu tiên người có triệu chứng tới mua thuốc.

- Sử dụng đa dạng các loại kit xét nghiệm phù hợp với năng lực hiện có của hệ thống lab.

Kit xét nghiệm Xpert Xpress (RT-PCR) sử dụng hệ thống máy GeneXpert của chương trình chống lao. Hiện đã có máy xét nghiệm này tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch và một số bệnh viện tuyến quận, huyện.

- Đã và đang được sử dụng ở Việt Nam nhưng chưa phổ biến.

- Là xét nghiệm PCR nhắm đến nhiều đoạn gen của SARS-CoV-2 nên có độ nhạy, đặc hiệu cao (13).

- Thời gian xử lý: Chuẩn bị mẫu -1ph. Chạy ra kết quả - 45ph.

Kit xét nghiệm kháng nguyên (xét nghiệm nhanh) có độ nhạy cao khi người nhiễm xét nghiệm ở tuần đầu khi có triệu chứng là thời điểm dễ lây nhất, gia thành thấp hơn RT-PCR, dễ thực hiện hơn. Kit kháng nguyên phát hiện được 72% ca bệnh ở người có triệu chứng và 58% ở người không có triệu chứng (14).

Theo kết quả công bố trên Lancet (4/2021) và n ghiên cứu độc lập đầu tiên về 122 loại test nhanh kháng nguyên được PEI và RKI (Đức) tiến hành, các kit kháng nguyên có độ nhạy cao (15, 20) là:

- Abbott Panbio COVID-19 Ag Rapid Test

- Espline SARS-CoV-2 của Fujirebio

- Healgen Coronavirus Ag Rapid Test Cassette (Swab)

- Coris BioConcept COVID-19 Ag Respi-Strip

- R-Biopharm RIDA QUICK SARS-CoV-2 Antigen

- nal von minden NADAL COVID-19 Ag Test

- Roche-SD Biosensor SARS-CoV Rapid Antigen Test

- BIONOTE NowCheck

Tham khảo danh sách các kit xét nghiệm kháng nguyên của EU tại đây (16).

Rủi ro:

Kit xét nghiệm kháng nguyên có độ nhạy cao khi người nhiễm xét nghiệm ở tuần đầu khi có triệu chứng nên không thể loại trừ người nhiễm ở giai đoạn sớm.

Lấy mẫu sai có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm.

Biện pháp hạn chế rủi ro:

Hướng dẫn cho người dân cách lấy mẫu đúng và ý nghĩa của kết quả xét nghiệm âm tính và dương tính.

Hướng dẫn người dân tự cách ly khi có yếu tố dịch tễ (xem biện pháp 1).

Biện pháp 4: Tăng thông khí tại các khu vực kín

Vấn đề: SARS-CoV 2 lây nhanh và cho nhiều người nhất khi họ ở trong khu vực kín có F0, vì nồng độ vi rút cao hơn. Thời gian tiếp xúc càng lâu, mức độ lưu thông khí càng kém, thì khả năng lây nhiễm càng cao.

Phần lớn các ca lây nhiễm ở Việt Nam xuất hiện ở trong hộ gia đình, các buổi tập trung đông người trong khu vực thiếu thông khí, các khu cách ly đông người chung phòng.

Giải pháp: Bên cạnh các biện pháp 5K, cần sửa đổi và lắp đặt trang thiết bị (nếu có điều kiện) để tăng thông gió, thoáng khí; do đó làm giảm nồng độ vi rút trong không khí và trên bề mặt. Nếu không có điều kiện lắp đặt trang thiết bị mới thì những thay đổi cơ bản dưới đây có thể làm tăng đáng kể mức độ thông khí tại các khu vực kín.

Các biện pháp này (17) không loại trừ hoàn toàn nguy cơ lây nhiễm nhưng có thể giúp giảm đáng kể nguy cơ này.

Nơi áp dụng:

Tòa nhà, siêu thị, trường học, quán ăn, nhà dân , nhà ga, bến xe, khu vực chờ ở sân bay...

Phương tiện giao thông công cộng như xe buýt, tầu hỏa, xe buýt đưa đón học sinh...

Hướng dẫn: Áp dụng phối hợp nhiều biện pháp sẽ giúp tăng thông khí tốt hơn là chỉ 1 biện pháp. Đây chỉ là các hướng dẫn chung, việc áp dụng chúng cho các loại tòa nhà, công việc và hoạt động khác nhau trong điều kiện môi trường và thay đổi theo mùa có thể gặp khó khăn.

Mở cửa ra vào, các cửa sổ (có thể khó khi quá nóng hoặc quá lạnh, cẩn trọng đề phòng tai nạn).

Bật quạt để đuổi không khí trong phòng ra ngoài (không để luồng gió đi từ người này qua người khác) hoặc quạt hút gió đặt tại cửa sổ.

Đảm bảo rằng quạt hút trong nhà vệ sinh luôn bật và hoạt động hiệu quả với tốc độ cao nhất.

Sử dụng máy hút mùi trong khu bếp khi có người sử dụng khu vực này.

Hình: Ví dụ về việc đặt quạt (màu vàng) để tăng thông khí tại một văn phòng làm việc với chi phí tối thiểu

Sử dụng hệ thống lọc không khí di động có màng lọc HEPA để tăng cường làm sạch không khí (đặc biệt ở những khu vực có nguy cơ cao).

Lắp đặt hệ thống hút gió trên trần nhà (nếu có điều kiện).

Lắp đặt bộ lọc khí trung tâm và đặt chế độ lọc cao nhất có thể. Đảm bảo bộ lọc không khí có kích thước phù hợp và sử dụng trong thời gian được khuyến nghị. Kiểm tra vỏ và giá đỡ của bộ lọc để đảm bảo bộ lọc vừa khít và giảm thiểu không khí lưu thông xung quanh thay vì đi qua bộ lọc.

Sử dụng hệ thống chiếu tia cực tím (UVGI) ở những khu vực thông gió, thoáng khí kém.

Khởi động hệ thống tăng thông khí 2 tiếng trước và sau khi có người sử dụng.

Hạn chế tối đa việc sử dụng điều hòa khi có hơn 1 người sử dụng chung 1 phòng.

Chi phí cho các giải pháp này dự kiến là

Không tốn chi phí: mở cửa sổ, kiểm tra và duy trì hệ thống thông gió chuyên dụng

< 2tr: sử dụng quạt để tăng hiệu quả của các cửa sổ đang mở; định vị lại bộ hút gió để tạo luồng không khí một chiều.

~ 10tr: thêm hệ thống lọc HEPA di động

~ 35 - 60 triệu: thêm UVGI trần nhà

Rủi ro: Tốn kém và không loại trừ được hoàn toàn nguy cơ lây nhiễm.

Biện pháp hạn chế rủi ro:

Thử nghiệm và đưa ra các hướng dẫn cụ thể cho từng khu vực có đặc điểm, mục đích sử dụng và thời tiết khác nhau.

Xây dựng hệ thống checklist để người dân và cán bộ chịu trách nhiệm giám sát/thanh tra có thể tự đánh giá và đưa ra các giải pháp cải thiện. Tham khảo checklist kiểm tra nơi làm việc của các ngành nghề khác nhau của Úc tại ĐÂY (18).

Biện pháp 5: Giảm mật độ người

Vấn đề: Mật độ tập trung cao sẽ tăng khả năng tiếp xúc giữa người chưa mắc bệnh với nguồn lây bệnh.

Nghiên cứu phân tích hệ thống đã xem xét 23 bài báo khoa học về đánh giá chi phí hiệu quả của các biện pháp phòng chống COVID-19 tại Mỹ, Trung Quốc, Thái Lan, Israel, Ấn độ, Anh, Nam Phi, Uganda, Morroco, Đức, Ghana và Úc.

Kết quả cho thấy nhìn dài hạn, giãn cách xã hội (social distancing) có chi phí hiệu quả cao hơn so với cách ly, hoặc không can thiệp gì và miễn dịch cộng đồng tự nhiên. Về ngắn hạn, phương tiện bảo vệ cá nhân (khẩu trang…) có chi phí hiệu quả cao hơn so với không can thiệp gì.

Các nghiên cứu đều cho thấy xét nghiệm sàng lọc luôn có hiệu quả về chi phí. Sự kết hợp tối ưu của các biện pháp can thiệp phụ thuộc vào giai đoạn dịch tễ và hiệu quả thực thi các biện pháp can thiệp.

Giải pháp: Giảm mật độ người tại mỗi địa điểm cụ thể và giảm tiếp xúc của mỗi người với nhiều người bằng các giải pháp kỹ thuật:

Giảm mật độ người có mặt tại mỗi địa điểm cùng một thời điểm

Giảm thời gian tiếp xúc giữa những người có mặt cùng một thời điểm

Giải pháp hạn chế đi lại từ vị trí này sang vị trí khác

Giải pháp làm ngắn quãng đường đi lại của mỗi cá nhân

Dưới đây là các gợi ý cho các biện pháp cụ thể:

Nơi làm việc

Nghiêm túc thực hiện việc tăng cường tối đa làm việc tại nhà.

Trong các trường hợp bất khả kháng cần phải làm việc tại chỗ, các cơ quan văn phòng, doanh nghiệp cơ sở y tế tổ chức chia ca làm việc theo ca và kíp. Mỗi ca có thể phải làm việc kéo dài đến 14 ngày. Để hạn chế chế tiếp xúc với nhiều người khác trong cơ quan và nhà máy, mỗi ca làm việc có thể ở tại trong khuôn viên/ tòa nhà làm việc hoặc tại nơi cách ly riêng.

Mỗi kíp làm việc sẽ có số số lượng người tối thiểu nhưng phải đảm bảo các bộ phận thiết yếu như lãnh đạo, các bộ phận kỹ thuật khác nhau để đảm bảo công việc thông suốt.

Thiết lập khu nhà ở riêng cho người lao động để đảm bảo khoảng cách và thông thoáng khí, giảm nguy cơ lây nhiễm. Đảm bảo diện tích tối thiểu 6m2/người, có vách ngăn cao trên 2,4m để hạn chế lây lan.

Tại các địa điểm có người tập trung, phải có vạch hoặc dấu chỉ dẫn đảm bảo khoảng cách giữa 2 người bất kỳ trên 2m.

Tham khảo checklist kiểm tra nơi làm việc của các ngành nghề khác nhau của Úc tại ĐÂY (18).

Trường học: Các trường học tiếp tục học trực trực tuyến. Các trường đại học, cao đẳng không học tập trung để giảm lượng sinh viên ngoại tỉnh có mặt tại TP.

Chợ, siêu thị

Các khu vực chợ, siêu thị giảm giảm số lượng khách hàng và tăng khoảng cách giữa người với người bằng: Giảm số lượng quầy hàng trên một mặt bằng, hoặc các cửa hàng bán luân phiên nhau theo ngày.

Sử dụng các khoảng không gian rộng, thông khí tốt, để bán hàng thay cho bán hàng trong nhà, cửa hàng.

Khuyến khích khách hàng mua đủ số lượng nhu yếu phẩm dùng trong 2 tuần để giảm mật độ đi lại.

Tăng cường sử dụng công nghệ thông tin để bán, nhận và giao hàng, giảm thời gian tiếp xúc giữa người bán và người mua, và giữa người mua với nhau.

Khuyến khích các cơ sở bán hàng lưu động, phân phối hàng hóa đến khu dân cư, để giảm việc dân cư phải đi từ khu vực này sang khu vực khác.

Có chế tài về việc thực hạn chế ra khỏi nơi cư trú: mỗi gia đình chỉ có 1 người đi chơ/ siêu thị mỗi lần, mỗi gia đình chỉ đi chợ 2 lần/tuần,

Khu dân cư

Tuyệt đối nghiêm cấm các hoạt động tập trung trên 3 người không phải cùng một gia đình trong các khu vực nhà trọ, khu đông dân cư.

Nếu có cơ sở hạ tầng dùng chung (như bếp nấu, nhà tắm, nhà vệ sinh, sân chơi, khu xử lý rác…) phải có chia lịch cụ thể đảm bảo không có nhiều người của các gia đình khác nhau có mặt cùng một lúc.

Ký túc xá

Chỉ cho phép học sinh, sinh viên người lao động ở lại trong trường hợp đặc biệt.

Trong trường hợp sử dụng các khu ký túc xá cho việc cách ly, phải đảm các điều kiện diện tích, thông gió, số người trong mỗi phòng, phân bố việc sử dụng các cơ sở thiết bị hạ tầng, để giảm việc người từ khu này tiếp xúc người khu khác, hoặc tập trung đông người.

Nhà thuốc

Thực hiện các biện pháp tăng khoảng cách và sàng lọc người có triệu chứng nghi mắc COVID-19. Xem hướng dẫn tại ĐÂY ( video ) (11,12).

Các hoạt động ngoài trời hoặc tại nơi có thông thoáng khí tốt

Chỉ được thực hiện khi kiểm soát được số lượng người, đảm bảo số lượng người nhỏ, và đảm bảo được các yêu cầu 5K. Có thể ưu tiên cho các nhóm nhỏ người trong cùng một gia đình.

Dừng các hoạt động

Trong giai đoạn này, dừng di chuyển ngoại tỉnh trừ khi có xét nghiệm âm tính hoặc đã đủ 2 tuần sau khi tiêm đủ liều vắc xin. Kết hợp với các tỉnh để đưa đón công nhân, học sinh, người nhập cư về các khu cách ly của tỉnh bạn cũng như người thành phố từ các tỉnh về.

Dừng tuyệt đối các hoạt động, Vui chơi giải trí, nghi lễ, tôn giáo, đám hiếu, đám hỷ. Nghiên cứu thực hiện các hoạt động bằng hình thức trực tuyến.

Rủi ro:

Các biện pháp này không hoàn toàn loại trừ được nguồn lây.

Thái độ tự giác của các cá nhân và các cơ quan ảnh hưởng lớn đến thực hiện các hoạt động này.

Các biện pháp này có thể ảnh hưởng đến các hoạt động kinh tế xã hội.

Hạn chế rủi ro:

Xây dựng bảng kiểm để đơn vị thực hiện và cơ quan chức năng cùng thực hiện và giám sát.

Áp dụng các công nghệ trong việc đếm số người vào ra tại mỗi địa điểm (thẻ, token key, mã QR.., apps trên điện thoại), nghiên cứu xây dựng các ứng dụng phát ra cảnh báo khi có nhiều người tại mỗi khu vực cụ thể.

Các cơ quan nhà máy cần lên kế hoạch công việc và phân công lao động, đầu tư cho các giải pháp kỹ thuật như cải tiến nhà xưởng, lắp đặt thiết bị thông gió.

Cần có sự tham gia phối hợp của các thành phần kinh tế, đảm bảo chuỗi cung ứng không bị đứt gãy khi áp dụng các biện pháp giảm mật độ người.

Cần có sự chỉ đạo và giám sát của cơ quan cấp cao và điều phối với các bên liên quan.

Biện pháp 6: Chăm sóc, điều trị F0 tại nhà khi số bệnh nhân vượt ngưỡng 10.000

Vấn đề: Người nhiễm SARS-CoV 2 không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ có thể tự khỏi mà không cần điều trị và chăm sóc y tế. Bên cạnh đó, vẫn có một số trường hợp F0 chuyển biến nặng nhanh, cần được chăm sóc kịp thời. Việc điều trị tập trung sẽ đảm bảo được 2 mục tiêu: (i) phát hiện và điều trị sớm các trường hợp nặng, và (ii) cách ly hạn chế lây nhiễm ra cộng đồng.

Tuy nhiên, khi số F0 trên 10.000, vượt quá số giường điều trị (19), việc đưa toàn bộ F0 vào bệnh viện điều trị có thể dẫn tới quá tải hệ thống y tế, trong khi ngành y đang phải dồn lực để truy vết, cách ly, xét nghiệm cũng như điều trị các bệnh khác. Vì vậy ngành y tế khó có thể đảm bảo được việc dự phòng, điều trị COVID cũng như đảm bảo chăm sóc sức khỏe người dân nói chung.

Giải pháp: Hướng dẫn và giám sát F0 chưa có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ được cách ly và điều trị tại nhà. Xem hướng dẫn tại ĐÂY . Đây là hướng dẫn đã áp dụng tại Ấn độ.

Điều kiện áp dụng

Số ca F0 quá lớn, vượt khả năng chăm sóc và điều trị của hệ thống y tế.

F0 dưới 50 tuổi. F0 hoặc người nghi nhiễm SARS-CoV 2 nhưng không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ và nồng độ oxy trong máu ≥ 92%.

Không áp dụng với F0 là người trên 50 tuổi, người có bệnh nền, phụ nữ mang thai và những người có nguy cơ mắc bệnh nặng, tử vong cao, cần theo dõi chặt chẽ.

Đáp ứng được các điều kiện cách ly tại nhà như nêu ở Biện pháp 1.

Có máy đo nồng độ oxy trong máu tại nhà và biết cách sử dụng.

Có đủ thuốc cơ bản như trong hướng dẫn và có ít nhất 1 người chăm sóc tại nhà.

Rủi ro:

Không phát hiện kịp thời khi bệnh nhân chuyển nặng nên không đảm bảo việc chăm sóc y tế.

Lây lan ra cộng đồng do không được cách ly chặt chẽ.

Biện pháp hạn chế rủi ro:

Thực hiện các biện pháp hạn chế rủi ro như phần cách ly tại nhà.

Giao TYT phường/xã, hoặc phòng khám tư để giám sát việc này.

Lập hotline gọi điện hỏi thăm hàng ngày và đưa ra hướng dẫn chuyển viện kịp thời.

Ngoài các chiến lược nêu trên, để có sự ủng hộ và hợp tác của người dân, của ngành y tế và các ngành khác, ngành y tế TP cần xây dựng một chiến lược truyền thông nguy cơ bám sát các chiến lược này và linh hoạt theo thời gian và theo mức độ nguy cơ của từng vùng/khu vực.

Báo cáo được viết ngày 27/6/2021 bởi nhóm chuyên gia 5F

Tài liệu tham khảo

1. Nhóm 5F. Dashboard tổng hợp số liệu COVID-19 tại Việt Nam. http://bit.ly/5f_dashboard_covid

2. GAVI. Five things we know about the Delta variant (and two things we don't). https://www.gavi.org/vaccineswork/five-things-we-know-about-delta-coronavirus-variant-and-two-things-we-still-need

3. Aziz Sheikh, Jim McMenamin, Bob Taylor, Chris Robertson. SARS-CoV-2 Delta VOC in Scotland: demographics, risk of hospital admission, and vaccine effectiveness. Lancet 397 (10293), 2461-2462, June 26, 2021. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01358-1

4. Public Health England. SARS-CoV-2 variants of concern and variants under investigation in England. Technical briefing 17. 25 June 2021. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/996740/Variants_of_Concern_VOC_Technical_Briefing_17.pdf

5. Hester Allen, Amoolya Vusirikala, Joe Flannagan, et. al. Increased household transmission of COVID-19 cases associated with SARS-CoV-2 Variant of Concern B.1.617.2: a national case-control study. https://khub.net/documents/135939561/405676950/Increased+Household+Transmission+of+COVID-19+Cases+-+national+case+study.pdf/7f7764fb-ecb0-da31-77b3-b1a8ef7be9aa

6. Nhóm chuyên gia độc lập. Kết quả dự báo đợt dịch COVID-19 lần thứ 4 tại thành phố Hồ Chí Minh. https://drive.google.com/file/d/1drkanzuN1mZDsuSZze-bPnLGcTLJg717/view?usp=sharing

7. Daniel S. Knight, Tushar Kotecha, Yousuf Razvi, et. al. COVID-19. Myocardial Injury in Survivors. Circulation. 2020;142:1120–1122. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049252

8. Bộ Y tế. Thí điểm hướng dẫn cách ly y tế tại nhà cho đối tượng F1. Công văn 5152/BYT-MT ngày 27/6/2021.

9. Nhóm 5F. Thông tin tổng hợp về việc tiêm kết hợp 2 loại vắc xin COVID-19 trên thế giới. 25/6/2021. https://drive.google.com/file/d/1hASB6059Md15kWqUk-w0u5noaeSeTNWl/view

10. Bệnh viện Phổi Trung ương. Hướng dẫn lấy mẫu xét nghiệm dịch họng, dịch tỵ hầu. Video https://www.youtube.com/watch?v=QjM0Eh-1Raw

11. Nhóm 5F. Đề xuất kế hoạch sàng lọc triệu chứng nghi mắc COVID-19 tại nhà thuốc. https://drive.google.com/file/d/1NeVWmn5X04gE-f8AgM6wIyP1hLTCxw5V/view

12. Viện Nghiên cứu Y khoa Woolcock. Video các biện pháp phòng ngừa COVID-19 tại nhà thuốc. https://www.youtube.com/watch?v=B8WH36_zwgE

13. Femke Wolters, Jeroen van de Bovenkamp, Bart van den Bosch, et. al. Multi-center evaluation of cepheid xpert® xpress SARS-CoV-2 point-of-care test during the SARS-CoV-2 pandemic. J Clin Virol. 2020 Jul; 128: 104426. Published online 2020 May 11. doi: 10.1016/j.jcv.2020.104426

14. Dinnes J, Deeks JJ, Berhane S, et. al. What are rapid point-of-care tests for COVID-19? https://www.cochrane.org/CD013705/INFECTN_how-accurate-are-rapid-tests-diagnosing-covid-19

15. Victor M Corman, Verena Claudia Haage, Tobias Bleicker, et. al. Comparison of seven commercial SARS-CoV-2 rapid point-of-care antigen tests: a single-centre laboratory evaluation study. Lancet Microbe. April 07, 2021. https://doi.org/10.1016/S2666-5247(21)00056-2

16. European Commission Directorate-General for Health and Food Safety. A common list of COVID-19 rapid antigen tests, including those of which their test results are mutually recognised, and a common standardised set of data to be included in COVID-19 test result certificates. 17/2/2021. https://ec.europa.eu/health/sites/default/files/preparedness_response/docs/covid-19_rat_common-list_en.pdf

17. CDC Hoa Kỳ. Ventilation in Buildings. 2/6/2021. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/ventilation.html

18. Safe Work Australia. https://www.safeworkaustralia.gov.au/collection/workplace-checklists-covid-19

19. Bộ Y tế. Hệ thống các cơ sở điều trị COVID-19 theo mô hình "tháp 3 tầng" tại TP Hồ Chí Minh. 26/6/2021. http://medinet.gov.vn/quan-ly-chat-luong-kham-chua-benh/he-thong-cac-co-so-dieu-tri-covid-19-theo-mo-hinh-thap-3-tang-tai-tphcm-cmobile8-47204.aspx

20. Heinrich Scheiblauer , Angela Filomena , Andreas Nitsche, et. al. Comparative sensitivity evaluation for 122 CE-marked SARS-CoV-2 antigen rapid tests. Preprint. https://doi.org/10.1101/2021.05.11.21257016